1. 복부 천자술 (paracentesis)
** 학습내용
1.방광을 감압하고 복부 단순방사선촬영 결과와 응고 검사 결과가 있는지 확인한다.
2.바로 누운 자세를 취하도록 하고 복부에서 체액이동성 둔탁음이 있는 부위를 관찰한다.
3.손위생 후 개인보호 장비를 착용한다.
4.표준지침을 준수하며 멸균영역 확보, 소독, 멸균 공포, 국소마취제 사용을 돕는다. (국소마취제: epinephrine + lidocaine)
5.주사기 또는 stopcock을 부착하고 흡인하거나 배액상태를 유지하여 6~12시간 동안 배액할 수도 있다.
6.복수와 카테터를 제거한 후 직접 압박한지 5분 후에도 체액이 새어나온다면 천자 부위를 봉합하고 압박 드레싱을 적용한다. 배액이 최소화 될 때가지 천자 부위 위에 stoma appliance와 같은 배액 수집 주머니를 적용한다.
7.멸균 드레싱을 적용하고 물품을 정리한 후 손위생과 의무기록을 한다.
8.장, 방광 천공, 출혈, 혈관 내 용적 소실 등을 포함하여 잠재적인 합병증을 감시한다.
** 자가학습내용
-목적: 진단 또는 치료의 목적으로 복막강으로부터 체액을 제거화기 위해 시행된다.
-복막액은 지푸라기 같은 색이고 장액은 복막의 세포에 의해 분비되어 육안으로 보이는 혈성액체는 비정상이다.
-복수의 발생원인: 복귀정맥혈의 방해, 협착성 심장막염, 삼첨판 기능부전, 대정맥 또는 간문맥의 흐름 차단, sodium 정체와 같은 전해질 불균형, 혈장단백의 고갈, 림프종, 백혈병, 간이나 종격동을 침법한 신생물, 만성 췌장염, 간경화
-천자부위: 복부의 중간선, 배꼽에서 전방장골능선까지의 거리의 3분의 1 지점(좌측)이다.
-초음파 촬영술은 복수의 정확한 위치를 찾아내기 위해 천자술 시행 전에 사용될 수 있고, 카테터의 삽입을 안내하기 위해 절차 시행 동안 사용될 수 있다.
※주의사항
-금기: 즉각적인 수술이 필요한 급성 복부 질환이 있는 대상자, 응고병증이나 혈소판 감소증 (응고증: 임상적으로 명백한 섬유소용해 또는 임상적으로 명백한 파종혈관내응고가 있을 경우에만 천자술 불가능)
-주의: 심각한 장팽창, 복부 수술의 과거력(특히 골반), 임신(첫 3달 이후), 요로 카테터 만으로 비워질 수 없는 방광 팽창, 삽입 부위의 감염(연조직염 또는 농양) 등
2.낙상예방 (fall prevention)
1.손위생과 대상자 확인 후 운동 기능, 감각 기
능, 균형, 인지 상태, 지시를 따라 협조할 수 있는 능력 등을 사정한다.
2.낙상 위험도를 평가하고 약물 복용력을 검토한다.(비처방약물, 민간요법, 항우울제, 항경련제, 항고혈압제, 항히스타민제, 항간질약물, 항정신병약물, 벤조디아제핀계 약물, 코르티코스테로이드 약물, 이뇨제, 비스테로이드성 항염증제, 등)
3.낙상에 대한 두려움, 시설이나 설비의 환경적 위험요인, 일어나 걷기 검사(TUG)를 실시한다.
4.가정에서 낙상 또는 부상의 과거력과 낙상 위험요인에 대한 지식을 알고 있는지 확인한다.
5.보조기구 사용 능력에 대해 평가한다.
6.낙상위험 대상자는 색깔있는 입원 팔찌를 착용시키는 등 다른 대상자와 구별한다.
7.손위생을 실시하고 장갑을 착용한다.
8.사생활을 보장하며 대상자가 거동이 편한 쪽을 사용하여 침상에서 내려올 수 있는 침상을 배정해준다.
9.침상 높이를 적절히 조정하고 호출버튼 사용법과 침상 조절법에 대해 설명한다.
10.침상 난간의 사용을 최소화하고 환경적 예방책을 제공하며 주기적으로 방문할 것을 알린다. 또한 보행 시 함께 움직이고 위험요인이 발생할 때마다 즉각적으로 대상자의 환경요인을 살피고 문제점을 해결한다.
11.만약 낙상했다면 의사에게 보고하고 의료 기관의 지침에 따라 기록하며 통증 사정과 처치 후 재사정한다.
** 자가학습내용
-낙상: 상해를 입혀 사망으로 이어지게 하는 주요 원인으로 노인들이 건강하고 독립된 삶을 영위하는 데 위협을 준다. 급성기 진료 시설의 경우 낙상 사고의 30~50%가 상해로 이어진다.
-Morse 척도: 낙상 과거력, 부진단명 유무, 보행 보조기구 사용 여부, 정맥 주사 수액세트 라인 유무, 보행 정도, 정신 상태 등의 요소를 평가한다.
-3-G STRATIFY: 낙상 과거력, 초조함, 시각 장애, 화장실 이요 빈도, 이동 능력 등의 요소를 평가한다.
-HENDRICH 2: 최근 낙상 이력, 우울증, 부적응 장애, 이동성 또는 전신 무력, 혼돈, 지남력 장애, 실금, 어지럼증 등 요소를 평가한다.
-일어나 걷기 검사: 운동성을 사정하기 위해 사용되는데 낙상 위험도를 평가하는 도구로서의 유용성은 아직 확립되지 않았다.
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