노인의 지역사회 속 거주(Aging in place)를 위한 장기요양제도 개편 방안과 네덜란드 돌봄개혁을 통한 AIP 실천모형
‘내 집만 한 곳이 없다(There is no place like home)’는 속담이 있듯이 인간은 누구나 ‘집’, ‘사는 곳’에 대한 애착을 갖고 있다. 새로운 것에 대한 로망이 있으면서도 오래된 것에 대한 그리움, 편안함, 안정감을 갖는 것이 인간의 특징인 것이다. 에릭 에릭슨의 인생주기이론에 의하면 노년기는 자아통합, 자아성찰이라고 하는 정리의 단계이며, 특히 노년기 말기로 갈수록 새로운 것보다는 이미 살고 있는 곳, 가지고 있는 관계 등에 대해 친밀감과 안정감을 느끼는 시기이다. 노인의 지역사회 계속 거주(Aging in place, 이하 AIP)는 노인이 생활하던 지역에서 노년기를 보내는 것이 바람직하다는 노인복지 실천의 가치로서 이미 인간이 갖고 있는 심리적 특성을 정책적 방향에 반영한 관점이다. 노년기 지역사회 계속 거주(AIP) 관점은 성공적 노화(successful aging), 활동적 노화(active aging)와 함께 노인복지의 지향점으로 제시되고 있다. 특히 최근 AIP는 노인 개인의 행복과 삶의 질 차원뿐 아니라 사회국가적 측면에서도 고령화로 인한 사회적 지속발전 가능성을 위한 대안으로서 제시되고 있다. 전 세계적으로 고령화가 계속적으로 진행됨에 따라 과거 방식의 노인정책 유지의 어려움과 함께 노인과 노년기에 대한 인식 변화 등으로 인해 AIP가 부각되고 있다.
우리나라에서도 노인복지의 방향으로 AIP를 제시하고 있으나, 구체적 개념이나 범위에 대한 논의는 초기 단계에 있다. 따라서 AIP를 사용하는 전문가에 따라, 정책 설계자에 따라 합의된 내용을 갖고 있지 못한 것으로 보이며, 특히 AIP의 당사자인 노인이 생각하는 의미와 모습에 대해서는 연구된 바가 없다. 또한 현재 이루어지고 있는 AIP의 구체적인 실천사례와 성과에 대해서는 아직 평가되지 못하고 있다. 노인장기요양보험 또한 AIP를 지향하고자 ‘재가보호우선’을 기본원칙으로 제시하며, 제도 도입 초기부터 재가보호 우선을 기본원칙으로 지향하였다. 이를 위해 재가보호와 시설보호의 목표 비율을 7:3 또는 8:2를 목표로 하였으나, 제도 운영 결과 재가급여 이용은 목표 수준을 달성하지 못하고 있다. 노인장기요양보험은 2008년 제도 도입시 중증자를 중심으로 운영함으로써 재가보호와 시설보호의 비율은 약 7:3이었다. 제도의 발전 과정에서 대상자 보장성 확대를 위해 경증자까지 확대하였으나 재가보호는 오히려 감소하고 있다. 실제 재가급여 이용자는 68%(2009년)에서 61%(2014년)로 감소하였으며, 특히 기능이 경증인 3등급의 재가급여는 84%(2009년)에서 67.5%(2014년)로 감소하였다. 시설보호의 증가는 노인 개인의 삶의 질뿐만 아니라 제도적으로 비용 부담을 증가시킴으로서 제도의 지속발전 가능성에도 부정적 결과를 초래하고 있다. 따라서 노인장기요양보험에서는 노인 개인의 삶의 질 유지와 사회적 차원에서의 노인보호 비용의 감소를 위해 AIP 실현을 위한 장기요양의 급여 방식, 공급체계의 개편이 요구된다.
네덜란드는 1968년 전 세계적으로 가장 먼저 장기요양보험을 도입한 국가이다. “건강보험에 적용되지 않는 의료 지출”을 보장하기 위해 특별의료비보장제도(AWBZ)라는 명칭으로 제도를 시행하였으며, AWBZ는 장기요양보험으로서 일상생활도움, 신체활동지원, 간호, 치료, 시설입소 등의 서비스를 제공하고, 건강보험(ZVW)과 사회지원/복지(Wmo)와 함께 장기요양을 포괄하는 형태였다(이윤경 등, 2012)
네덜란드 Aging in place
네덜란드는 2015년을 기점으로 국가의 돌봄 체계의 개혁을 실시하였다. 이는 Wmo 2015라고 불리며, 가장 핵심 내용은 사회지원법(Wmo)을 중심으로 돌봄 체계를 개편한 것이다. 개편 내용의 가장 큰 특징은 기존 노인, 만성질환자, 청소년, 정신질환자 및 장애인에게 적용되었던 특64 노인의 지역사회 계속 거주(Aging in place)를 위한 장기요양제도 개편 방안별의료보장제도(AWBZ)가 폐지되고, 그 기능은 ① 의료 분야에 관한 것은 건강보험법(Zvw), ② 지방정부로 추가 임무들과 함께 책임이 이전되는 사회지원법(Wmo), ③ 장기요양 시설보호와 관련된 것은 장기요양법(Wlz), ④ 아동의 건강예방 및 정신건강보호와 관련된 것은 새청소년법(Jeugdwet)으로 개편되었다.
개혁의 주요 핵심은 장기요양의 경우 이전보다 엄격한 인정조사 과정을 거치게 되며, 클라이언트의 자립능력 여부, 형성되어 있는 네트워크를 통한 도움 수혜 가능성 여부를 조사받게 된다. 또한 과거 충분히 요양시설로 갈 수 있었던 소위 ‘가벼운 돌봄’이 필요한 경우는 요양시설 입소가 허락되지 않게 되었다. 즉, 지역사회를 중심으로 한 돌봄 체계로 대대적 전환이 이루어지게 되었다.
이와 같은 개혁을 하게 된 배경은 증가하는 재정 부담을 감소시키기 위한 것으로, 중증 이상의 클라이언트를 대상으로 한 재정 축소는 어렵다고 판단하여 비교적 경증 대상자의 사회지원서비스 축소를 통한 절감 방식이라고 할 수 있다. 이는 과거 중앙정부의 장기요양법에서 실시하던 서비스의 상당 부분을 지역사회로 전환하려는 노력이다. 2015 개혁의 내용 중 하나는 노인의 가정방문을 통하여 어려움이 있는 노인을 발굴하기 위해, 은퇴한 시민들을 자원봉사로 활용하여 가정방문을 실시하는 것이다. 로테르담의 경우 2015년에는 은퇴할 모든 로테르담 시민에게 자원봉사에 대한 필요성, 의의 및 훈련프로그램이 담긴 패키지를 보내 지역에서 노인을 돌보는 역할을 수행하기 위한 노력을 한다. 암스테르담의 경우는 노인-학생 협회 주관으로 학생들이 노인들을 돕는데 약간의 수고비를 받고 학생들이 가사일을 도와주거나, 노인을 방문하여 함께 시간을 보내는 것 등의 역할을 한다. 네덜란드가 이와 같은 혁신적인 개혁을 실시한 이유로는 앞서 언급한 것과 같이 사회적 비용의 과도한 증가를 들 수 있다. 따라서 사회적 부담을 감소시키는 대안 모색의 방향으로 노인을 가능하면 지역사회에 거주하도록 하는 AIP의 방향성이 제시된 것이다. 또한 장기요양보험과 건강보험, 사회복지의 세 영역 간의 역할 조정은 노인을 중심으로 하여 개편되었으며, 지역에 거주하는 노인이 적절한 보호를 받기 위한 방안으로서 지역방문간호사 제도 도입, ICT 등 복지 기술의 적극 활용, 노인용 주택 확대 및 개조 등의 서비스 지원 등이 가장 큰 특징으로 나타난다.
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